东南网2月26日报道（福建日报记者 罗昱伦）早晨7点，明市密城三明市沙县区夏茂中心卫生院的卫健委织全科医生林基灶已在办公桌前忙碌起来。他正一页页翻着电话本，乡健通知本地及周边乡镇的康网慢性肾病患者及时前来透析。

以前沙县区只有区总医院才有血液透析中心，明市密城住得远的卫健委织患者来回一趟，得花费两个多小时。乡健“现在在家门口就可以接受治疗，康网多亏了上级的明市密城好政策。”林基灶说。卫健委织

2017年起，乡健三明市卫健委在组建总医院（医共体）的康网基础上，整合县、明市密城乡、卫健委织村三级医疗机构资源，乡健优化医疗卫生服务网络，构建分级诊疗体系，基层医疗卫生服务能力与保障水平持续提升。

“沙县区筹集资金购置设备，在夏茂镇成功建立起三明首个乡镇血透中心。结合重大疾病报销政策，患者在夏茂卫生院这样的一级医院进行透析治疗，每次仅需自付不到一元钱。”三明市卫健委医政科工作人员介绍。

看得见的成效，为各地破解医疗资源分配不均、提升基层医疗服务能力等难题提供了借鉴。2021年10月，国家卫生健康委发文推广三明分级诊疗和医疗联合体建设经验。

治得好病，功夫不只下在入院时。

近期，康复出院的罗先生收到了一份专为他量身定制的健康评估报告。报告不仅包含了常规的医疗处方，还根据他的身体状态和生活方式，从调节饮食结构、规划适宜运动、优化睡眠模式等角度，为他后续的康复流程提供了详细而贴心的个性化指导。

为了实现对患者的全过程健康服务，三明市卫健委推进健康管理中心和疾病管理中心建设，并培训了疾病管理师和健康管理医师两支团队，让医院从单纯的疾病诊断治疗向为患者提供院前、院中、院后疾病与健康管理的“一体化服务”转变。

“以往患者出院后有没有按时用药、生活方式是否健康，医生都无法及时跟进了解。”三明市卫健委疾控科工作人员说，现在患者出院后，专业的疾病管理师会定期进行跟踪随访，对不健康生活方式及时进行干预指导。截至目前，三明市共开展院后随访56.75万人次。

畅通医共体人员双向流通渠道，细化分级诊疗目录；与高水平医疗机构开展合作，共建省级区域医疗中心与全生命周期“六病共管”中心；推进全民健康数字平台建设，提供更加便捷、高效的医疗服务……以提升群众健康福祉为核心目标，三明市卫健委持续深化医改，扎实推进各项举措，收获了显著成效与群众好评。2022年至2024年，三明市公立医院出院患者满意度连续三年位居全省榜首。